Obezite Nedir:

Obezite özellikle gelişmiş ülkelerde sanayileşme ile birlikte, hareketsiz yaşam ve sağlıksız beslenme gibi etmenlerin de etkisiyle daha belirgin bir duruma gelmiş olup, Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre fazla kiloluluk ve obezite, vücut yağ kütlesinin yağsız kütlesine oranla artması ile karakterize kronik bir hastalık olup vücutta aşırı yağ depolanmasıyla ortaya çıkan, fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlara neden olabilen, enerji metabolizması bozukluğudur.

Obezitenin kendisi tüm nedenlere bağlı ve/veya kardiyovasküler nedenlere bağlı olay ve ölüm riskini arttıran önemli bir hastalıktır. Obezite öte yandan; hipertansiyon (HT), dislipidemi, tip 2 diyabetes mellitus (T2DM), inme, safra kesesi hastalıkları, osteoartrit, uyku apne sendromu ve bazı tür kanserlerin sıklığını arttıran önemli bir risk faktörüdür. Obezite ve neden olduğu hastalıkların insan ve toplum yaşamı üzerinde sadece biyolojik olarak değil, aynı zamanda psikososyal ve ekonomik olarak önemli etkilerinin olduğunu söylemek mümkündür.

Beden Kütle İndeksi (BKİ)/ Vücut kitle İndeksi (VKİ), yetişkinlerde aşırı kilolu ve obeziteyi sınıflandırmak için yaygın olarak kullanılan basit bir boy kilo indeksidir. Bir kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi (kg/m2) olarak tanımlanmaktadır.

Yetişkin bireylerde BKİ’nin 18-25 arasında olması normal kilolu olarak değerlendirilmektedir.. BKİ’nin ≥ 25 kg/m2 fazla kiloluluğu, BKİ ≥ 30 kg/m2 durumunda ise obeziteyi göstermektedir.

BKİ aşağıdaki tabloda verilmiştir

BKİ: 18- 25 arası normal, BKİ: ≥25, Fazla Kiloluyu gösterir.

BKİ: 25-30 Şişmanlık Öncesi (Preobez)

Şişman (Obez) ≥30 ise obezite olarak tanımlanır.

1. Derece Obez BKİ: 30-35
2. Derece Obez BKİ: 35-40
3. Derece Obez BKİ: ≥40 (morbid obezite)

Obezite Patogenezi ve Obezite ile İlişkili Hastalıklar

Günlük yaşamda, basit şeker, doymuş yağ gibi diyet bileşenleri ile tuz ve gıda katkı maddelerinin fazla alındıklarında istenmeyen etkiler oluşmakta ve sağlık üzerinde olumsuz etkiler meydana gelmektedir.

Obezitenin neden olduğu metabolik hastalıklar ise halk sağlığı üzerine oldukça önemli bir zarar oluşturmaktadır. Metabolik hastalık yağ dokusundan başlar ve başta hipoksi, endoplazmik retikulum stresi, oksidatif stres ve inflamasyon olmak üzere birçok mekanizma yoluyla hücresel strese neden olmaktadır.

Fazla yağ dokusu birikimi ve sürekli pozitif enerji dengesi nedeniyle oluşan obezitenin, kronik hastalıkların oluşması riskini artırdığı bilinmektedir.

Vücutta anormal yağ dokusu birikmesiyle oluşabilecek komplikasyonlar aşağıda verilmiştir:

► Yapısal anormallikler; obezite, kas-iskelet sistemi düzensizlikleri, karaciğer yağlanması vb.

► Fonksiyonel anormallikler; gastrointestinal reflü, insülin direnci, dislipidemi vb.

► Bazı semptomlar; hiperfaji, obstruktif uyku apnesi/ obeziteye bağlı hipoventilasyon sendromu vb.

► Diğer kronik hastalıklar; kardiyovasküler hastalıklar, Tip-2 diyabet, hipertansiyon, astım, depresyon gibi psikiyatrik hastalıklar, polikistik over sendromu vb. sağlık sorunlarıdır.

Bariyatrik Cerrahinin Etki Mekanizmasi

Bariyatrik cerrahi ile ağırlık kontrolünün sağlanmasına ek olarak T2DM, HT, dislipidemi ve uyku apnesi gibi obezite ilişkili metabolik sorunlar da büyük ölçüde düzelmektedir. Söz konusu metabolik bozuklukların düzelmesi o kadar hızlı ve belirgin olmaktadır ki bu etkiyi sadece kilo kaybı ile açıklamak mümkün değildir. Bu nedenle Bariatrik cerrahi yerine metabolik cerrahi ifadesini kullanma eğilimi günümüzde giderek artmaktadır.

Bariyatrik cerrahinin ağırlık kontrolü üzerindeki olumlu etkilerinde elde edilen kısıtlamanın ve emilim bozukluğunun önemli rolü vardır. Ek olarak, belki de bu mekanizmalardan daha önemlisi, Bariatrik cerrahi ile artmış inkretin hormon salınımıyla sağlanan olumlu etkidir. İnsülin, gralin, leptin, tiroid, büyüme gibi hormonların kilo alıp verme konusunda önemli hormonlardır. Bunların yanında ince bağırsakların son bölümünde tokluk hissini uyandıran GLP-1 hormonu bulunmaktadır.  GLP-1 vücuttaki insülin salınımını düzenler, beyindeki açlık-tokluk merkezine sinyal iletir.

Erken dönemde gıdaların ince bağırsağa hızlı geçişi nedeniyle glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1), peptid YY, ve oksintomodülin düzeylerinde postprandiyal artış olmakta, öte yandan ghrelin salgısı azalmaktadır. Bu hormonal değişiklikler iştahın ve gıda alımının azalmasına neden olur. Artan GLP-1 yanıtı nedeniyle insülin düzeyleri de belirgin olarak artar. Cerrahi sonrasındaki erken dönemde kalori alımı azalmış olduğu için karaciğer insülin duyarlılığında da büyük artış meydana gelir. Bariyatrik cerrahinin aynı zamanda safra asitlerinin salınımını arttırarak ve bağırsak mikrobiyatasının konfigürasyonunu etkileyerek glisemi regülasyonunda olumlu etkilere neden olduğu da bildirilmektedir.

Bariyatrik Cerrahi ile Sağlanan Avantajlar Nelerdir?

Kanser insidansında da azalma olduğu bildirilmiştir. (Başka Bariyatrik Cerrahi kohortlarında da yaş, cinsiyet ve BKİ açısından eşleştirilmiş toplum örneklerine göre karşılaştırıldığında.)

Tüm nedenlere bağlı ölüm verilerinde yaklaşık %40 azalma olduğu bildirilmiştir. Bu oran BC’ye giren: koroner arter hastaları içinde %56, tip 2 diyabetliler içinde %92 olarak tespit edilmiştir. Bariyatrik cerrahi ile sağlanan mortalite ve morbidite avantajına ilave olarak

Uyku apne sendromu, osteoartrit gibi kısıtlayıcı sorunların giderilmesi sayesinde yaşam kalitesi açısından büyük faydalar elde edilebilmektedir. Genel olarak Bariyatrik Cerrahi sonrası takiplerde:

Pankreatik, renal, retinal, periferik sinir, kardiyovasküler, hepatik ve reprödüktif fonksiyonların stabilize olduğu veya düzeldiği görülmektedir.

Tedavi olmamış hastalarda ortaya çıkabilecek: T2DM ve diğer hastalıkların tedavisi, hastane yatışları, iş gücü kayıpları ve erken olay ve ölümlerin önlenmesi açısından bakıldığında morbid obez kişilerde Bariyatrik Cerrahinin maliyet etkin bir tedavi olduğu gözükmektedir.

Obezite Cerrahisi İçin Uygun Hasta Seçimi

Yaşam tarzı değişikliği ile en az altı ay süresince kişiye özgü diyet uygulaması ve farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda obezite cerrahisi en son seçenek olarak uygun hastalarda düşünülmelidir.

► BKİ ≥ 40 kg/m² olan veya

► BKİ ≥ 35 kg/m² ve ağırlık kaybıyla iyileştirilebilir bir veya daha fazla obeziteyle ilişkili ciddi hastalığı bulunan hastalar için bariatrik cerrahi prosedürler düşünülmelidir.

Bu hastalıklar; Tip-2 diyabet, yüksek riskli Tip-2 diyabetliler (insülin direnci, prediyabet ve/veya metabolik sendrom), iyi kontrol edilemeyen hipertansiyon, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı/alkolik olmayan steato-hepatit, obstruktif uyku apnesi, Obezite hipoventilasyon sendromu ve Pickwickian sendromu  diz ve kalça osteoartriti, idiopatik intrakraniyal hipertansiyon, gastroözofajiyal reflü, ciddi venöz stazis hastalığında obeziteye bağlı hareketliliğin kısıtlanması ve yaşam kalitesinin düşmesi, idrar stres inkontinansıdır.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Hangi hastalar metabolik cerrahi için uygundur: En önemli iki kriter vücut kitle indeksi ile beraberinde diyabet ve diğer metabolik sendrom kriterlerinin olup olmadığına bakılıyor.

► Herhangi bir yandaş hastalığı olmayıp BKİ ≥40 olan hastalar,

► BKİ ≥ 35’in üzerinde olup bir veya daha fazla yandaş hastalığı olan (Tip-2 diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, uyku apnesi, obezite hipoventilasyon sendromu, yağlı karaciğer hastalığı, steatohepatit, psödotümör serebri, reflü, astım, venöz staz hastalığı, idrar inkontinansı, artrit, hayat kalitesinde düşme) hastalar bariatrik cerrahi için uygundur.

► BKİ 30-35 arası olan ve diyabeti ve metabolik sendromu olan hastalarda, uzun dönem sonuçları olmamasına rağmen önerilebilir.

Kimler obezite cerrahisine uygun değildir?

► Genel anestezi almaya engel durumlar,

► Düzeltilemeyecek koagülopatisi olanlar,

► Metastatik veya ameliyat olamayan kanser hastaları,

► Hamile veya 12 ay içinde hamile kalmayı düşünen kadınlar,

► Aktif ilaç veya madde bağımlılığı olanlar,

► Tedavi edilmemiş psikiyatrik hastalıkları olan hastalar.

Ameliyat Öncesi Tetkikler – Konsultasyonlar

Preoperatif hasta değerlendirmesi ruhsal, davranışsal, fiziksel, gastrointestinal, pulmoner, kardiyovasküler, endokrin ve metabolik değerlendirmeyi içermelidir. Preoperatif değerlendirmede rutin klinik testler ve diyabete spefisik testler yapılmaktadır.

Bu nedenle tüm hastalara Kardiyoloji, Dahiliye/Endokrinoloji, Psikiyatri, Göğüs Hastalıkları ve Anesteziyoloji-Reanimasyon klinik konsültasyonları yapılmaktadır.

Standart ameliyat öncesi tetkiklere ek olarak diyabete yönelik HbA1c, açlık glukozu, lipid profili ölçümü, Tip 1 – tip 2 diabetes mellitus ayrımı net olmayan hastalarda açlık C-peptid, ve diğer testler yapılmaktadır. Rutin laboratuar değerlendirmede kan sayımı, açlık kan glukozu, kreatinin, AST, ALT, koagulasyon profili, lipid profili, TSH, ferritin ve ihtiyaç duyulan diğer tetkiklerin düzeylerine bakılıyor.

Obezite Cerrahisi Yöntemleri

Bariyatrik cerrahi yöntemler Kullanılan cerrahi yöntemler 3 ana başlıkta toplanmıştır.

1-Emilim Bozucu Yöntemler; Emilimin aktif olduğu ince barsak uzunluğunu kısaltarak, absorbsiyon yapılan alanın bypass edilmesi ve/veya emilimde rol oynayan biliopankreatik salgılarla karşılaşmayı engelleyerek kilo kaybına yol açan ameliyatlardır.

2-Alımı Kısıtlayıcı Yöntemler (hacim küçültücü); Mide hacmini küçültüp gıda alımını azaltarak kilo kaybı sağlayan ameliyatlardır. İnce barsağın absorbsiyon fonksiyonunda değişiklik olmaz.

3-Kombine Yöntemler; İlk iki yöntemin (emilim bozucu + alımı kısıtlayıcı) kombine edilmesiyle geliştirilen yöntemlerdir. Her iki etkiden de yararlanılır

Bunlar:

1-Besin Alımını Kısıtlayıcı Ameliyatlar: Ayarlanabilir Gastrik Band ve Sleeve Gastrektomi

2-Besin Alımını Kısıtlayıcı ve Emilim Bozucu Ameliyatlar: Roux-en-Y Gastrik Bypass ve Mini Gastrik Bypass

3-Emilim Bozucu Ameliyatlar: Biliopankreatik Diversiyon ve   Duodenal Switch

Sleeve Gastrektomi Tüp Mide Ameliyati (Sleeve Gastrektomi):

Kısıtlayıcı özelliğe sahip bir obezite ve metabolik cerrahi ameliyat tekniğidir. Bu yöntemde amaç midenin hacim olarak kapasitesini küçültmektir. Midenin yaklaşık olarak %80-85’i laparoskopik ameliyatla geride yemek borusu genişliği kadar bir bölüm kalacak şekilde çıkarılmaktadır. Geride kalan midenin şeklinden dolayı da tüp mide ameliyatı veya mide küçültme ameliyatı da denmektedir.

Tüp mide ameliyatı (mide küçültme ameliyatı) genel anestezi altında laparoskopik yöntemle yapılmaktadır.

Besin Alimini Kisitlayici Ve Emilim Bozucu Ameliyatlar

1. Roux-N-Y Gastrik Bypass: En eski obezite ve metabolik cerrahi ameliyatlarındandır. Uzun zaman obezite cerrahisinde altın standart olarak kabul edilmiştir. Tüp mide ameliyatından farklı olarak mide çıkartılmaz, bağırsağın bir kısmı devre dışı bırakılır. Hem yeme kısıtlayıcı hem de emilim bozucu bir obezite cerrahi ameliyatıdır.

Ameliyat genel anestezi altında laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. İlk önce mide 2 parçaya ayrılarak yemek borusuna bağlı 15-30 ml hacimli bir mide poşu bırakılmaktadır. Geride kalan mide kısmı gıda transiti üzerindeki fonksiyonunu kaybetmektedir. Hastanın durumuna bağlı olarak değişkenlik göstermekle beraber, genelde 75 cm ileriden ince bağırsak ayrılarak alt uç mideye anastomoze edilmekte ve üst uç ise alt ucun 100-150 cm uzağına anastomoze edilmektedir. Böylece alınan yiyecekler önce oluşturulan küçük mideye buradan da kesilen ince bağırsağa geçmektedir. Yiyeceklere sindirim enzimleri 100-150 cm ileride buluşmaktadır. Bu durum hafif bir emilim bozukluğu oluşturmaktadır.

1. Mini gastrik bypass ameliyatı, son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Gastrik bypass ameliyatına göre teknik olarak daha basit ve ameliyat süresi daha kısadır. . Hem besin kısıtlayıcı hem de emilim bozucu bir ameliyattır.

Ameliyat genel anestezi altında ve laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Midede pilordan 4-6 cm proksimalden başlanarak uzun ve ince bir mide hazırlanır. Hastanın durumuna göre değişmekle beraber genellikle treitzdan itibaren 200 cm ince bağırsak ölçülerek oluşturulan mideye anastomoz yapılır.

Emilim Bozucu Ameliyatlar

Biliopankreatik Diversiyon (Duodenal Switch)

1-Duodenal Switch diğer adıyla biliopankreatik diversion ameliyatı; yüksek oranda emilim engelleyici ve kısmen de hacim kısıtlayıcı bir ameliyattır. Bu ameliyat, süper obez dediğimiz BKİ 50’nin üzerinde olan durumlarda ve daha önce tüp mide ameliyatı geçirip tekrar eski kilolarına gelmiş hastalarda bir cerrahi seçenek olarak sunulabilir. Aynı zamanda kontrolsüz diyabeti olan hastalar için de önerilebilen bir yöntemdir. Ameliyat laparoskopik olarak yapılmaktadır. Bu ameliyatta öncelikle bir sleeve gastrektomi ile mide küçültülmektedir ve daha sonra ileoçekal bölgeden ince bağırsağın son 200-250 cm’sine anastomoz yapılır. Böylece, alınan besinler doğrudan ince bağırsaklara yönlendirilir. İnce bağırsakların yaklaşık 2/3’ünü bypass edecek şekilde güçlü bir malabsorbsiyon ve emilim kısıtlaması oluşturulur.

Ameliyatın önemli derecede emilimi bozucu gücü buradan gelmektedir. Yani teknik olarak ameliyatın asıl etkisi metabolik etkinlik gücünü kullanarak ağırlık kaybı yaratmasıyla ortaya çıkmaktadır. Tüm emilim bozucu prosedürlerde olduğu gibi uzun dönemde hastalarda, protein emilim bozukluğuna bağlı karaciğer sirozu, karın ağrıları, sindirilmemiş gıda ve ona bağlı kötü kokulu, hayat konforunu bozacak derecede ishal ortaya çıkabilmektedir. Protein emilimi bozulduğu için hastaların yüksek proteinle beslenmesi gerekmektedir. Bu hastalarda ciddi vitamin eksiklikleri, kansızlık ve protein eksikliği görülebilmektedir. SADS (SG-DJ ve SADI)’da bu grup içinde yer almaktadır

Erken Postoperatif Dönem Beslenme Ve Hidrasyon Yönetimi

Hastanın postoperatif durumunun değerlendirilmesi sonucu beslenmeye başlama ve hastanın diyet aşamaları ile ilgili konsültasyon, bariatrik cerrahi beslenmesinde deneyimli ve bilgili diyetisyenler tarafından yapılmalıdır.

Genel planlama olarak günde en az 60 g/gün veya 1,5 g/kg/gün protein alımı ideal vücut ağırlığına göre hedeflenmelidir;

Ameliyat sonrası erken dönemde hastanın olası malnütrisyon riski ve besin ögesi yetersizliklerini önlemek için yine hastanın durumuna bağlı olarak, bariatrik cerrahi ekibinin kararı doğrultusunda oral destek ve/veya enteral ürün desteği verilebilir. Yetersli sıvı alımı mide boyutunun kısıtlılığı nedeniyle oluşabilecek ileri komplikasyonları önlemek açısından oldukça önemlidir

Her birey için sıvı alım miktarı ihtiyaca göre değişkendir ancak 1,5 litre veya daha fazla olacak şekilde sıvı alımı sağlanmalıdır. Sıvı ihtiyacının karşılanmasında bariatrik cerrahi ekibi tarafından farklı bir uygulama kararı olmadıkça, temel olarak “su” kullanılmalı; yüksek kalorili, şekerli ve alkollü  içecekler ile kafein içeren içecekler kesinlikle kullanılmamalıdır.

Postoperatif Egzersiz Yönetimi

Egzersize başlamadan önce hastanın tıbbi izin alması gereklidir. Bariatrik cerrahi hastaları, 150 dakika/hafta aerobik egzersiz ile başlayıp uzun vadeli hedef 300 dakika/hafta olacak şekilde yapmalıdır. Ayrıca haftada 2-3 kez kuvvet antrenmanı eklenmesi önerilir. Egzersiz sırasında uygun hidrasyon önerisi verilmelidir.

Postoperatif Gebelik Yönetimi: Bariatrik cerrahi prosedürlerden sonra 12 ila 18 ay gebelikten kaçınılmalıdır.

Ameliyat Sonrasi Komplikasyon Yönetimi

Erken Postoperatif Dönem Komplikasyonlarının Yönetimi: Endoskopik ve Medikal Tedaviler Bariatrik cerrahi prosedürler genellikle güvenli ve etkilidir, ancak yıkıcı, bazıları ölümcül olabilecek komplikasyonlar hızlı bir şekilde ele alınmalıdır. Cerrahi sonrası erken veya geç dönemde ortaya çıkabilen komplikasyonlar aşağıda ayrıntılı değerlendirilmiştir.

Gastrointestinal Kaçak: Gastrointestinal Kaçaklar, herhangi bir bariatrik cerrahi prosedürünün en korkulan komplikasyonudur. Genel morbiditeyi ve mortaliteyi artırmaktadır.

Revizyonel obezite ameliyatları geçiren hastalar, BKİ > 50 kg/m2 olanlar ve dismetabolik sendromu olanlar kaçak açısından en riskli gruptur.

Taşikardi (dakikada > 120 atım) kaçağın ilk ve en önemli bulgusu olabilir, nefes darlığı, ateş ve karın ağrısı buna eşlik edebilir ve semptomlarının ortaya çıkması için ortalama süre operasyondan yaklaşık 3 gün sonradır. Taşikardi ve hipotansiyon ile başvuran postoperatif hastalar uygun şekilde resüsite edilmeli ve miyokard enfarktüsü ve pulmoner emboli (PE) açısından değerlendirilmelidir. Tanıda en duyarlı tetkik C reaktif protein (CRP) yüksekliğidir. Geniş defektler ve fistüller endoskop ile kolayca tanımlanabilir. Hemodinamik olarak stabil olan ve böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda oral ve IV kontrastlı batın tomografi tetkiki yapılması gereklidir. Gastrojejunal Anastomozda (GJA) veya Sleeve Gastrektomide (SG), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile sızıntı tespit oranı %60 ile %80’dir. Tomografide kontrast ekstravazasyonu olmasa dahi apse ve sıvı koleksiyonu varlığında kaçak olabileceği akılda tutulmalıdır. Kaçak tespitinde ultrasonografi kullanılabilir fakat sensitivitesi daha düşüktür.

Endoluminal basınç farkı nedeni ile Sleeve gastrektomi ve Gastrik Balon kaçakları arasında önemli farklar bulunmaktadır. Operatif veya nonoperatif kaçak yönetim stratejileri ile kaçak kontrolü sağlanabilir. Sistemik sepsis kanıtı olan veya büyük perigastrik koleksiyonlara girişimsel radyoloji tarafından perkütan drenaj kateteri yerleştirilir ve sistemik antibiyotik tedavisi başlanır. 30 günden uzun süren kronik kaçaklarda endoskopik endoluminal klips, stentler, internal drenaj kateterleri veya vakumlu pansuman tedavi seçenekleridir.

Sleeve gastrektomi kaçakları yüksek basınçta meydana gelir ve gastrik bypassa göre daha yaygındır ve insidans %1- 7’dir. Tedavisi daha zordur. Kaçaklar genellikle stapler hattının üst 1/3 lük kısımda meydana gelir. Yüksek basınç nedeni sadece pilordan kaynaklanmayabilir, twist ve distal kısımdaki darlıklar da buna sebep olabilir. Kaçağı olan stabil hastalar, drenaj, endoskopik endolüminal stent, internal drenaj kataterleri sızıntının kontrolüne yardımcı olabilir. Stent, alt özefagus sfinkterinden (LES) pilorik sfinkteri kaplayacak kadar uzun olmalıdır (30 cm).

Sleve Gastrektomi çok erken dönem kaçaklarına cerrahi yaklaşım ise defektin Graham şeklinde onarımı, drenaj ve intraluminal basıncı azaltmak için gastrik bypassa konversiyondur. Mini gastrik bypass anastomoz kaçaklarında biliyopankreatik bacağın diversiyonu da faydalı olabilir. Tüm yöntemlere rağmen kapatılamayan sleeve gastrektomi kaçaklarında total gastrektomi özefagojejunostomi yapılması son seçenek olabilir.

Kanama: Hem gastrik baypassda hem de sleve gastrektomide, vakaların yaklaşık %11’inde müdahale gerektiren postoperatif kanamalar gelişebilir ve %85’i cerrahi müdahale olmadan durması muhtemeldir.

İvedilikle destekleyici tedavi başlatılmalıdır, yeterli venöz erişim, kristaloid resüsitasyon, kan ürünü transfüzyonları, seri hematokrit ölçümleri ve hemodinamik izleme sağlanmalıdır. Herhangi bir koagülopatinin olup olmadığı araştırılmalı ve varsa düzeltilmelidir. Tromboemboli kemoprofilaksisi durdurulmalıdır.

Erken postoperatif dönem ve birinci basamak olarak klips veya epinefrin enjeksiyonları gibi terapötik endolüminal müdahaleler gerçekleştirilebilir. Hemodinamik dengesizlik veya ameliyat dışı yönetimin başarısızlığı acil cerrahi tedaviyi zorunlu kılar. Stapler hattı Sleeve gastrektomi’de en yaygın kanama bölgesidir, ancak dalak yaralanması, omentum, trokar giriş yeri kanaması da mümkündür. Gastrik bypass’tan sonra anastomozlar olası kanama bölgeleridir ancak omentum, mezenter ve dalak da potansiyel alanlardır. Eğer endoskopik incelemede belirgin bir yer bulunmazsa, remmant mide, biliopankreatik ve roux bacaklarında kanama olması muhtemeldir.

Venöz Tromboembolizm: Bariatrik operasyondan sonra Venöz Tromboemboli (VTE) oranı düşük olmakla birlikte tromboembolik komplikasyonlar, bariatrik cerrahi sonrası morbiditenin ana nedenini ve mortalitenin %50’sini oluşturmaktadır. Operasyon sonrası 3. Haftasına kadar da ortaya çıkar, ancak kemoprofilaksinin optimal süresi konusunda fikir birliği yoktur. VTE için yüksek riskler; revizyon operasyonu geçirenler, açık operasyonlar, BKİ > 50 kg/m2 olanlar, ameliyat süresi > 4 saat, hiperkoagülopati durumu olanlar ve obezite hipoventilasyon sendromlu hastalar, yaş, sigara, varisli damarlar, kalp veya solunum yetmezliği, Obsrüktif Uyku Apnesi (OSA) ve östrojen oral kontrasepsiyonudur. Postoperatif hastalarda akut solunum sıkıntı geliştiğinde PE her zaman ayırıcı tanıda yer almalıdır ve BT anjiyogram tarama için kullanılabilir. Tedavi sistemik antikoagülasyondan oluşur. Aralıklı pnömatik kompresyon veya kompresyon çorapları gibi mekanik yöntemler ve erken mobilizasyon önerilmektedir.

Antikoagülan tedavi alamayan hastalar için geri alınabilir vena kava filtrelerin kullanımı önerilmiştir.

Stenoz – Obstrüksiyon: Erken doyma, bulantı–kusma ve/veya disfaji şikâyetleri olan hastalarda stenozdan şüphelenilmelidir. Daha nadir postprandial karın ağrısı da görülebilir. RYGB geçiren hastalarda stenoz sıklıkla gastrojejunal anastomozda ortaya çıkar. Stomal stenoz tipik olarak cerrahiyi takiben 3-6 ay içinde ortaya çıkar. Ülser ve yabancı cisme bağlı gelişen stenozlar ise daha uzun süre sonra ortaya çıkar. Tedavisinde endoskopik balon veya buji dilatasyonu uygulanabilir. Hastalar yüksek oranda 1-3 dilatasyon seansı ile tedavi edilebilir. Cerrahi revizyon nadiren gereklidir. Dilatasyon tedavisi uygulanırken kullanılacak balonun veya bujinin çapı stenozun derecesi, cerrahinin süresi, ilk anastomozun ölçüsü ve marjinal ülser varlığı gibi faktörlere göre belirlenmelidir. Sık dilatasyon gereken hastalarda migrasyon ve ağrı gibi komplikasyonlara rağmen tam kaplı stentler kullanılabilir. Sleeve gastrektomi sonrası darlık, sıklığı, tanı ve tedavisi farklılıklar gösterebilir. Fokal stenoz tedavisi RYGB stenozu ile aynıdır. Tedavi edilemeyen vakalarda, 6 haftalık stentleme, endoskopik veya laparoskopik bir miyotomi, bir sonraki tedavi seçeneğidir.

Sleeve gastrektomi’de twist veya kendi ekseni boyunca bir volvulusun sonucu olarak stenoz meydana gelebilir. Endoskopik kontrollerde normal sonuçlar elde edilebilir. Bu gibi durumlarda gastrik bypassa konversiyon tedavisi bir seçenektir. Eğer stenoz kaçak nedeni ile ortaya çıktı ise bypass konversiyonu öncesi 6 hafta endoskopik stent uygulaması denenebilir. Tanımlanması en zor olan obstrüksiyon nedenlerinden bir tanesi özellikle RYGB sonrası hastalarda ince bağırsak volvulusu ile birliktelik gösteren internal herniasyondur. Semptomlar nonspesifik ve aralıklıdır. Bariatrik operasyondan sonra internal herniasyon anastomoz bölgelerinde ve transvers mezokolik defektten meydana gelebilir. Bu hastalar tipik olarak epigastrik veya periumbilikal bölgede genellikle ani başlayan ağrı tarif ederler. Yemek yemek genellikle semptomları kötüleştirebilir ve ileri vakalarda kusma da eklenebilir. Tanıda bariatrik cerrahi öyküsü ve oral–IV kontrastlı batın tomografisi faydalı olabilir. Tedavide, başlangıçta IV hidrasyon ve dekompresyon uygulanır fayda görmeyen vakalarda laparoskopik veya laparotomi ile defekt onarılır ve volvulus düzeltilir.

SONUÇ

• Morbid obez hastalarında uzun süreli kilo vermede bariyatrik cerrahinin en etkili yöntem olduğu kabul edilmektedir.
• Bariyatrik cerrahi; tip 2 diyabet ve dislipidemi gibi metabolik bozukluklar ve hipertansiyonda düzelme sağlar.
• Bu olumlu etkiler kilo kaybının yanında endokrin değişiklikler sonucu ortaya çıkar. Sonuç olarak da hastalarda ölüm oranı azalır.
• Hastanın kalp hastası olma ve kalp krizi geçirme riski düşer.
• Astım atakları azalır ve bazı hastalarda bu ataklar tamamen kaybolur.
• Solunum, ameliyattan birkaç ay sonra düzene girer.
• Hasta, obezite yüzünden bırakmak zorunda kaldığı fiziksel aktivitelere yeniden başlayabilir.
• Reflü nedeniyle oluşan mideden yemek borusuna asit kaçışı azalır.

Tüm bu olumlu etkiler dikkatli hasta seçimiyle daha da artırılabilir. Günümüzde dört ana bariyatrik prosedür (LRYGB, LSG, LAGB ve BPD-DS) minimal invaziv olarak güvenli ve etkili bir şekilde uygulanmaktadır

ÖZET

Obezite

• Son yıllarda, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de obez kişi sayısı giderek artmaktadır.
• Özellikle beslenme alışkanlıklarımızdaki değişiklikler ve  yaşam tarzı değişiklikleri nedeniyle obezite kaçınılmaz bir sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır.
• Bu sağlık sorunları arasında karaciğer yağlanması, kolesterol yüksekliği, uyku apnesi, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, Tip-2 diyabet, astım, eklem rahatsızlıkları, infertilite  ve depresyon gibi bir çok hastalık sayılabilir.
• Tüm bu nedenlerden dolayı Obezite ile mücadele çok önemli.
• Obez olmamak ve Sağlıklı bir hayat için besinlerle ihtiyacımız kadar kaloriyi almalı ve düzenli fiziksel aktivitede bulunmalıyız.
• Obezite ile mücadelede tedavi yöntemleri olarak mide balonu  uygulamaları ve obezite  cerrahisi ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
• Mide balonları özellikleri ve uygulama yöntemleri yönüyle 3 çeşittir. Endoskopi eşliğinde mideye yerleştirilen 6 aylık ve 12 aylık mide balonları ile endoskopisiz olarak, yutulabilen 4 aylık elips-kapsül mide balonu çeşitleri vardır.
• Cerrahi olarak da sleeve gastrektomi yani tüp mide ameliyatı ve gastrik bypass gibi ameliyat yöntemleri uygulanabilmektedir.
• Bu ameliyatlar sonrasında hastalarımız düzenli kontroller, diyet ve egzersizle ideal kilolarına ulaşabilmektedirler.